AMNOG

AMNOG: Das „lernende System“ muss nachsitzen

Gesundheitspolitiker der früheren schwarz-gelben Koalition sprachen beim „Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarkts“ (AMNOG) gern vom „lernenden System“. Ein halbes Jahrzehnt nach Inkrafttreten ist es an der Zeit, Bilanz zu ziehen. Experten sehen vor allem ungeeignete Vergleichstherapien und die mangelnde Einbindung von Patienten als Schwachstellen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bescheinigt 55 Prozent aller Neuzulassungen einen Mehrwert gegenüber zweckmäßigen Vergleichstherapien. Ein internationaler Vergleich ist aufgrund systematischer Unterschiede schwierig – verglichen mit Großbritannien oder Kanada erreichen jedoch vergleichsweise viele Arzneistoffe das Ziel nicht. 1

AMNOG-Zwischenbilanz Ende 2014
AMNOG-Zwischenbilanz Ende 2014.2 Quelle: G-BA

Äpfel mit Birnen verglichen
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) fand bei Secukinumab (Cosentyx®) keinen Benefit. 3 Ein indirekter Vergleich habe keine geeigneten Daten geliefert, weil die Mindeststudiendauer nicht erreicht worden sei. Bei Erwachsenen mit therapieresistenter Psoriasis fehlten statistisch signifikanten Unterschiede zur Vergleichsgruppe, heißt es in der Stellungnahme. IQWiG-Experten forderten die vollständige Abheilung von Hautläsionen, während Leitlinien 4 ein 75-prozentiges Ansprechen als Therapieziel definieren. Cosentyx® schnitt hinsichtlich des 75- und des 95-prozentigen Ansprechens besser ab als der Standard Ustekinumab – und nahm die AMNOG-Hürde trotzdem nicht. Kein Einzelfall: In den letzten Jahren scheiterten unter anderem das Insulin degludec allein (Tresiba®) beziehungsweise in Kombination mit dem GLP-1-Analogon Liraglutid (Xultophy®) sowie das Antidepressivum Vortioxetin (Brintellix®) an Vergleichstherapien. Ähnlich schlecht ist es Canagliflozin (Invokana®), Lixisenatid (Lyxumia®), Mirabegron (Betmiga®) oder Retigabin (Trobalt®) ergangen. Dr. Markus Frick, Geschäftsführer Markt und Erstattung des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller (vfa): „Die Vergleichstherapie ist der Dreh- und Angelpunkt der Nutzenbewertung, wie sie das AMNOG vorsieht. Damit ist ihre Wahl strategieanfällig. Und das führt automatisch zu der Frage: Wer wählt – und warum?“

Wenn Wissenschaft auf Politik trifft
„Kern des Problems ist, dass die zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) sich an einem vergleichbaren medizinischen Standard orientierten soll, dessen Interpretation jedoch nicht zwingend eindeutig sein muss“, weiß Prof. Dr. Ralph Tunder, Vorsitzender der Deutschen Fachgesellschaft für Market Access (DFGMA). Schon in Zulassungsstudien belegen pharmazeutische Unternehmen die Efficacy (Wirksamkeit beziehungsweise Zweckmäßigkeit) ihres neuen Produkts. Für den konkreten Nachweis eines Zusatznutzens gegenüber Vergleichstherapien sind entsprechende Studien aber nicht konzipiert worden. „Die uns vorliegenden Auswertungen zeigen auch, dass je nach Abgrenzung in bis zu 80 Prozent der Verfahren mit dem Ergebnis „ohne Zusatznutzen“ formale Gründe maßgeblich für die Ablehnung waren. Wegen Abweichungen von der vorgegebenen Vergleichstherapie oder nicht vollständiger Daten wurde das vorgelegte Datenmaterial dann nicht bewertet“ ergänzt Dr. Norbert Gerbsch, stellvertretender Hauptgeschäftsführer des Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI). „Wir fordern deshalb, dass die Zulassungsbehörden bei der Auswahl der zweckmäßigen Vergleichstherapie stärker einbezogen werden.“ Ralph Tunder zufolge wäre auch sinnvoll, „dass sich der G-BA hinsichtlich weiterer international etablierter und anerkannter Vergleichsverfahren öffnet, zum Beispiel dem indirekten Vergleich“.

Antidiabetika- und Onkologika-Bewertungen
Bewertungen spezieller Medikamentengruppen mit zum Teil großen Unterschieden . 5 Quelle: IQWiG

Präferenzen von Patienten ignoriert
Abstimmungsbedarf gibt es auch hinsichtlich der Bestimmung patientenrelevanter und patienten-reporteter Outcomes. Der Gesetzgeber fordert zwar, bei der Nutzenbewertung auch die Lebensqualität zu berücksichtigen. Häufig scheitern Bemühungen aber kläglich. Grund ist die vom G-BA geforderte Feedback-Rate von 80 Prozent. „Diese hohe Rücklaufquote ist leider bei vielen Erkrankungen kaum zu erbringen, weil Beantwortungen grundsätzlich freiwillig, bei Schwerstkranken unter Umständen nicht zu erheben oder bei Demenz und ähnlichen Erkrankungen unsinnig sind“, erklärt Ralph Tunder. Surrogatparameter wie Blutdruck oder HbA1c-Werte haben jedoch ihre Schwächen, weil sie Bedürfnisse von Menschen außer Acht lassen. Speziell bei onkologischen und bei chronischen Erkrankungen finden Wissenschaftler nicht immer harte Endpunkte wie die Verbesserung des Gesamtüberlebens. „Wenn Ärzte auf dieser Basis Therapieentscheidungen fällen, werden die Präferenzen von Patienten oft missinterpretiert oder sogar ignoriert“, schreibt Albert Mulley im British Medical Journal. 6 Am Beispiel von Depressionen fanden Forscher, dass Health Professionals eher eine Remission fordern, während Betroffene sich vor allem schnelle Hilfe (Response) wünschen. Aus wissenschaftlicher Sicht gibt es durchaus etablierte Herangehensweisen: Beim Analytic Hierarchy Process (AHP) 7 entscheiden Laien auf einer quantitativen Skala, welche Behandlungsendpunkte ihnen wichtig sind. Im Unterschied dazu setzt die Conjoint Analysis 8 (CA) auf mehrere kombinierte Kriterien. Beide Verfahren erwiesen sich dem IQWiG zufolge als geeignet. Eine Sprecherin erklärte auf Nachfrage, es gäbe keine Folgeprojekte, um zu klären, wie sich Patienten besser einbinden ließen.

Gesetz ist Gesetz
Mit wissenschaftlichen Ansätzen ist es nicht getan – auch die Politik muss Farbe bekennen. Direkt Betroffene haben beim AMNOG laut V. Sozialgesetzbuch 9, § 140f, im G-BA ein Mitberatungs- und Antragsrecht, aber kein Stimmrecht. „Patienten beziehungsweise ihre Vertreter sollten auf jeden Fall selbst dazu befragt werden, wie sie sich in die Nutzenbewertung eingebunden fühlen“, fordert Dr. Iris Zemzoum, Vorsitzende der Geschäftsführung bei Janssen-Cilag. „Die frühe Nutzenbewertung sollte meines Erachtens sicherstellen, dass die Bedürfnisse von Patienten strukturiert in die Entscheidung einfließen und Innovationen zeitnah bei ihnen ankommen.“ Das klappe bislang nur bedingt.

Michael van den Heuvel

Quellen

1 https://www.dgho.de/informationen/gesundheitspolitische-schriftenreihe/band-6/dgho_gpsr_bd6_de_web%20-2.pdf – S. 128 ff
2 https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/564/
3 https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen/secukinumab-bei-plaque-psoriasis-herstellerdossier-liefert-keinen-anhaltspunkt-fur-einen-zusatznutzen.6879.html
4 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Psoriasis_vulgaris_Therapie_01_abgelaufen.pdf
5 https://www.iqwig.de/download/IQWIG_Jahresbericht_2014.pdf
6 http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6572
7 https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen/wie-sich-die-praferenzen-von-patienten-ermitteln-lassen.3661.html
8 https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen/patientenpraferenzen-mithilfe-von-conjoint-analysis-ermitteln.6227.html
9 http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__140f.html

Weitere Informationen rund um das Thema AMNOG finden Sie in unserem Artikel: „5 Jahre AMNOG. Was hat sich getan?“.

Außerdem will die Bundesregierung den Arzneimittelbereich wieder in den Mittelpunkt rücken, wie dieser Beitrag im Deutschen Ärzteblatt zeigt:„Regierung will beim AMNOG nachjustieren“.


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